Blog

Sep 09, 2023

Uso óptimo de dispositivos mecánicos automatizados de compresión torácica durante la reanimación cardiopulmonar

Esta revisión analiza los factores importantes a considerar durante la RCP mecánica para mantener las tasas de supervivencia y mejorarlas. Existe un gran y creciente conjunto de evidencia relacionada con el pecho mecánico.

Esta revisión analiza los factores importantes a considerar durante la RCP mecánica para mantener las tasas de supervivencia y mejorarlas.

Existe un gran y creciente conjunto de evidencia relacionada con el uso de dispositivos mecánicos de compresión torácica. Se ha aprendido mucho, pero aún quedan muchos temas importantes por estudiar. Este artículo de revisión analiza los factores importantes a considerar durante la RCP mecánica para mantener las tasas de supervivencia y mejorarlas. Combina información detallada de la literatura publicada con la perspectiva del autor, un médico en ejercicio del SEM, un usuario frecuente de dispositivos mecánicos de compresión torácica y un experimentado investigador clínico y experimental en el campo de la reanimación. Con este enfoque, este artículo define y analiza la evidencia que respalda las siguientes recomendaciones para el uso de alto rendimiento de dispositivos mecánicos de compresión torácica:

Estos enfoques orientados a dispositivos le permiten adaptar los dispositivos de compresión torácica a un enfoque general de RCP de alto rendimiento de maneras que sean consistentes con la evidencia y compatibles con las realidades de la reanimación.

Durante los últimos 60 años, hemos probado muchas formas de mejorar las técnicas de reanimación cardiopulmonar (RCP) para pacientes con paro cardíaco. Una forma, motivada por la observación de que las compresiones torácicas manuales (CC) son difíciles de realizar, ha sido introducir dispositivos de compresión torácica manuales o mecánicos motorizados que parecen tener potencial para aumentar el flujo sanguíneo y mejorar los resultados. Se deben hacer preguntas importantes sobre estos dispositivos. ¿Hay necesidad de ellos? ¿Qué problemas de RCP se resolverán? ¿Funcionan mejor que la RCP manual de alta calidad? ¿Hay consecuencias no deseadas? ¿Su uso cambiará el enfoque de la atención al paciente al cuidado del dispositivo? Estas preguntas y respuestas ponen de relieve las controversias sobre la eficacia de estos dispositivos.

La mayoría de la gente estará de acuerdo en que los CC manuales son agotadores y difíciles de realizar, especialmente durante el transporte. Un proveedor se cansará rápidamente y esto reducirá la calidad de la RCP y potencialmente afectará el resultado. Los dispositivos mecánicos de CC deberían poder resolver este problema pero, de ser así, ¿por qué la mayoría de los estudios no han logrado mostrar mejoras en los resultados? Múltiples estudios observacionales han arrojado resultados negativos (la CC mecánica fue peor). La metodología en tales estudios hace que esos hallazgos sean sospechosos debido al sesgo del tiempo de reanimación; Debido a que los dispositivos tienden a aplicarse más tarde en los intentos de reanimación, la cohorte de pacientes tratados por ellos ya tiene menos probabilidades de sobrevivir cuando se aplica el dispositivo. Sólo los estudios que comparan con controles históricos han demostrado un beneficio. La observación de que el CC mecánico resuelve algunos de los problemas del CC manual sin mejorar los resultados plantea varias preguntas sin respuesta sobre cómo utilizamos los dispositivos hoy en día.

Relacionado

Múltiples ensayos controlados aleatorios (ECA) en pacientes con paro cardíaco extrahospitalario (OHCA) encontraron que los dispositivos mecánicos de CC no proporcionaron una mejor supervivencia al alta hospitalaria que los CC manuales (6,3*-9,4% frente a 6,9*-11%, respectivamente, * supervivencia de 30 días).1-3 Otros dos estudios que compararon AutoPulse con RCP manual encontraron resultados de supervivencia contradictorios [18,8% frente a 6,3%, (n=133, p=0,03) y 5,8% frente a 9,9% (n=1071, p=0,06). ), respectivamente]4,5 Un pequeño estudio (n=34) comparó la RCP Vest con la manual y encontró una supervivencia del 18% frente al 6% (p=0,03) a 24 h, respectivamente.6 ¿Los mediocres resultados del estudio reflejan limitaciones inherentes de la RCP? dispositivos, o podrían obtenerse mejores resultados si los dispositivos se utilizaran de mejor manera? ¿Cómo afecta la metodología del estudio a los resultados del estudio?

Las directrices desaconsejan el uso rutinario de dispositivos mecánicos de compresión torácica, recomendándolos en su lugar como una “alternativa en situaciones en las que la CC manual de alta calidad es difícil o la seguridad del proveedor está comprometida”. 7 ¿Son la superioridad de la calidad de las compresiones torácicas o la mejora de los resultados clínicos lo único aceptable? ¿Resultados para recomendar dispositivos mecánicos?

Los datos del Registro de Paros Cardíacos para Mejorar la Supervivencia (CARES) de EE. UU. revelan un mayor uso de dispositivos mecánicos de RCP, del 22 % de los casos en 2015 al 27 % en 2017, a pesar de la redacción de las Directrices. Buckler et al. informó de 2013 a 2015 que el 42% (244 de 582) de las agencias de servicios médicos de emergencia utilizaron un dispositivo mecánico de RCP al menos una vez; para quienes lo utilizan, la mediana de uso fue del 44% (rango intercuartil, 11,9%–59,9%).8 Los fabricantes informan que se han vendido más de 32.000 unidades en todo el mundo, y esta cifra está aumentando. Por lo tanto, es preocupante que los servicios que utilizan los dispositivos no se centren en el uso correcto, ya que un uso incorrecto puede dificultar la supervivencia.

Esta revisión analiza los factores que es importante tener en cuenta durante la RCP mecánica para mantener las tasas de supervivencia e, idealmente, mejorarlas. Esto se basa en una búsqueda bibliográfica y una perspectiva como médico practicante de EMS y investigador clínico con experiencia en ensayos sobre desfibrilación, fármacos o no fármacos, calidad de la RCP y RCP mecánica.

La búsqueda de literatura se realizó (26 de enero de 2021) de manera similar a la última base de datos Cochrane de Revisión Sistemática realizada por Wang PL y Brooks SC.9 Buscaron en el Registro Cochrane Central de Estudios Controlados (CENTRAL), MEDLINE, Embase, Science Citation Index‐Expanded (SCI‐EXPANDED), Clinicaltrials.gov, el portal de la Plataforma de Registro Internacional de Ensayos Clínicos de la Organización Mundial de la Salud y las bases de datos de Conference Proceedings Citation Index–Science. Además, se contactó con expertos en el campo de los dispositivos mecánicos de compresión torácica y con los fabricantes.

La estrategia de búsqueda se centró en los tipos de dispositivos mecánicos de compresión torácica y en la documentación de cuestiones operativas como el punto óptimo de compresión, la profundidad y frecuencia de las compresiones, la ventilación, la evaluación del flujo sanguíneo durante la RCP y la desfibrilación cuando se utilizaba un dispositivo mecánico de compresión torácica. El resultado no fue el enfoque porque Wang PL y Brooks SC lo hicieron recientemente en su revisión.9 Los criterios de selección fueron ensayos controlados aleatorios (ECA), ECA grupales y estudios cuasialeatorios que compararon compresiones torácicas mecánicas versus compresiones torácicas manuales durante la RCP. para pacientes con paro cardíaco y estudios centrados en la estrategia de búsqueda. Se identificaron nueve estudios y se incluyen aproximadamente 13.000 pacientes.1-6,10-12

Independientemente de qué dispositivo se utilice, lo que cuenta es cómo usamos el dispositivo y cómo manejamos al paciente en paro cardíaco. Esto estará influenciado por factores que no podemos controlar, como el tamaño y la ubicación del paciente, la necesidad de evacuación antes de comenzar la RCP y el número y habilidad de los rescatistas. Hay aspectos del uso del dispositivo que afectan el manejo del paciente, incluida la forma en que implementamos el dispositivo y cuánto tiempo lleva esa tarea, cómo encontramos el punto, la profundidad y la frecuencia de compresión óptimos, y cómo estos parámetros influyen en el flujo sanguíneo. El despliegue puede retrasar los intentos de desfibrilación, prolongar los intervalos de tiempo sin perfusión de órganos y, si se realiza de forma subóptima, disminuir el flujo sanguíneo. Lo mismo puede aplicarse a una profundidad y velocidad incorrectas. El objetivo es el flujo sanguíneo generado por el CC, que puede verse influenciado por todos estos factores.

Cada dispositivo de compresión tiene su propia interfaz de usuario y su propia forma de interactuar mecánicamente con el tórax. No todas las diferencias entre dispositivos son evidentes y pueden afectar la eficacia de los dispositivos en el uso práctico. Por tanto, es importante que la eficacia de cada dispositivo se evalúe en estudios clínicos bien diseñados.

En principio, existen tres tipos diferentes de dispositivos mecánicos de compresión torácica según su funcionamiento en el tórax: pistones automáticos (tres estudios),1,2,11 chalecos neumáticos (un estudio)6 y mecanismos en forma de banda (tres estudios). estudios).3-5 El pistón automatizado proporciona compresión torácica a través de un pistón colocado en el esternón, representado por LUCAS 2 (Stryker, Lund, Suecia), CorePuls CPR (GS Elektromedizinische Gerate, Kaufering, Alemania), Lifeline ARM ACC (Defibtech, Guilford, CT, EE. UU.), Life-Stat y Thumper (Michigan Instruments, Grand Rapids, MI, EE. UU.) y Weil MCC (SunLife, Shanghai, China).

Algunos de estos dispositivos de pistón tienen ventosas para devolver el tórax a su posición neutral entre compresiones. Vest-CPR (CardioLogic Systems, Inc, EE. UU.) administra CC a través de un chaleco que contiene una vejiga que se infla y desinfla neumáticamente.6 El dispositivo en forma de banda administra compresiones en el pecho a través de una banda de distribución de carga (Autopulse, Zoll. Chelmsford, MA , EE.UU). Los dispositivos difieren en cómo operan sobre el pecho y en consecuencia generan flujo sanguíneo, y difieren en cuanto a desafíos, dificultades, facilidad, beneficios y limitaciones. Corpuls CPR, Weil MCC y Life-Stat son ajustables en cuanto a frecuencia y profundidad y solo profundidad Thumper. LUCAS 2, AutoPulse y Lifeline ARM ACC no son ajustables.

Faltan datos que definan cuándo durante el tratamiento del paro cardíaco es el mejor momento para implementar el dispositivo CC mecánico. Del ECA, el estudio LINC implementó el dispositivo después de la primera descarga, mientras que los otros estudios no siguieron una regla estricta.1 En un estudio donde el dispositivo se inició lo más temprano posible, Olsen et al. Al analizar los datos del ensayo Circulation Improving Resuscitation Care (CIRC), se documentó que el odds ratio de supervivencia hasta el alta hospitalaria mostró un beneficio significativo para la RCP mecánica versus la RCP manual en el subconjunto de pacientes en los que la CC continuó durante al menos 16,5 minutos.12

Existe una razón para recomendar que el despliegue no deba retrasar el primer intento de desfibrilación ni interferir con los primeros minutos de atención del BLS. Muchos de los pacientes que finalmente sobrevivirán al paro cardíaco, inicialmente recuperan la circulación espontánea en respuesta a los primeros minutos de atención del BLS: desfibrilación y RCP.13 En lugar de utilizar un dispositivo CC durante esos minutos importantes, concéntrese en aplicar las mejores técnicas. posible BLS con RCP manual durante los primeros minutos. Durante este tiempo, también se pueden realizar los preparativos para el despliegue si hay suficientes personas en el lugar. En la mayoría de situaciones clínicas, este enfoque daría como resultado el despliegue del dispositivo después de dos rondas de RCP.

En general, desplegar el dispositivo requiere una pausa adicional en las compresiones, pero a partir de entonces, el uso del dispositivo permite que las compresiones sean más continuas que con la RCP manual. Por ejemplo, un análisis de los datos de un subconjunto de pacientes en el ensayo LINC RCT encontró que los pacientes asignados al azar al grupo de RCP mecánica tenían una mediana de pausa de 36 segundos para el despliegue del dispositivo pero, a pesar de esa pausa, tenían una fracción de compresión torácica más alta. que los pacientes tratados con RCP manual. (Esibov 2015) En el estudio CIRC, la ausencia de intervención durante los primeros 10 minutos de RCP (intervalo en el que se desplegó el dispositivo) fue un 1,2 % mayor, lo que equivale aproximadamente a siete segundos de tiempo adicional sin compresiones en el sistema mecánico. grupo.3

Es importante y desafiante minimizar la pausa en la RCP que se produce durante la implementación del dispositivo. Se pueden lograr pausas sustancialmente más cortas que las medidas en los ECA; Con programas de mejora de la calidad que enfatizan la capacitación, la práctica y la información posterior al evento basados ​​en datos objetivos, es posible implementar el dispositivo de manera rápida y efectiva. Levy et al. documentaron un intervalo de no intervención de una mediana (percentil 25, 75) de 7 segundos (4, 14) con el despliegue de LUCAS en comparación con 21 segundos (15, 31) antes de que se concentraran en ello durante el entrenamiento.13,14

En los años transcurridos desde que se publicaron los tres ECA, hemos aprendido cómo monitorear y optimizar el uso de los dispositivos. Estas mejoras aún no se han probado en un ensayo controlado aleatorio. Clínicamente, debemos prestar especial atención a interrumpir las compresiones torácicas durante demasiado tiempo al aplicar el dispositivo y a utilizar el dispositivo mecánico de RCP demasiado pronto o demasiado tarde en la reanimación.

Durante la RCP, cómo y dónde comprimimos el pecho determina el flujo sanguíneo y el intercambio de gases. Las pautas recomiendan comprimir la mitad inferior del esternón.7 Anatómicamente esto corresponde a debajo de la tercera costilla. Las compresiones generan flujo sanguíneo comprimiendo los ventrículos del corazón (la teoría de la bomba cardíaca) o aumentando la presión en el pecho (la teoría de la bomba torácica). Durante la relajación, el corazón y los vasos sanguíneos del pecho se llenan de sangre.

Se sugiere que el punto de compresión óptimo puede ser 3,2 cm a la izquierda del centro del esternón y 1,6 cm caudal al INL.8 Sin embargo, la compresión de ese extremo izquierdo del centro del esternón puede realizarse sobre las costillas. No se puede recomendar la compresión directa sobre las costillas porque las fracturas provocarán extremos afilados de las costillas que apuntan hacia el corazón, lo que podría perforar el corazón durante las compresiones.

Los dispositivos mecánicos se despliegan en una posición fija y el punto de compresión puede migrar durante las compresiones debido a fracturas costales o esternales que influirán en el ángulo de compresión en el tórax (dispositivos de pistón). Aunque las compresiones realizadas en posiciones subóptimas o incorrectas pueden generar menos flujo sanguíneo y reducir la supervivencia neurológica intacta, ninguno de los ECA se centró en identificar un punto de compresión óptimo en el tórax basándose en medidas de efecto objetivas.

Además, los dispositivos basados ​​principalmente en la teoría de la bomba torácica pueden no generar suficiente retroceso torácico después de la compresión cuando se crean varias fracturas de costillas y/o esternón. El tórax ya no es un resorte "armado" y la fase de relajación del ciclo de compresión-descompresión no genera suficiente presión intratorácica negativa para facilitar el llenado del corazón.

En la práctica, el punto de compresión óptimo varía de un paciente a otro. Las imágenes por resonancia magnética (MRI) de pacientes con enfermedades cardíacas documentaron que el tracto de salida del ventrículo izquierdo y la válvula/raíz aórtica se encuentran debajo del esternón en la línea entre pezones (INL) en el 46% de los pacientes y que los ventrículos se encuentran allí en sólo el 2%.15 La tomografía computarizada (TC) demostró que los ventrículos estaban frecuentemente (en el 99%) debajo de la cuarta a sexta costilla y, a veces (en el 36%), extendidos hasta debajo de la segunda a cuarta costilla.

Si se realizaran compresiones en el INL, la aorta ascendente, la raíz aórtica o el tracto de salida del ventrículo izquierdo se comprimirían en el 80% de los pacientes, presumiblemente impidiendo el flujo sanguíneo deseado. Cha et al encontraron que comprimir el extremo inferior del esternón proporcionaba presiones arteriales más altas (sistólica máxima: 114 ± 51 vs 95 ± 42 mmHg, p = 0,01; media: 56 ± 27 vs 50 ± 23 mmHg, p = 0,01) y ETCO2 (11,0±6,7 vs 9,6±6,9 mmHg, p=0,02) que las compresiones estándar (mitad inferior del esternón).16 Recomendaron compresión en la unión esterno-xifoidea.16

Cuando se utiliza la ecocardiografía transesofágica (ETE) durante la RCP, Hwang et al. encontraron un estrechamiento significativo de la raíz de la aorta o del tracto de salida del ventrículo izquierdo. El área de compresión máxima (ventrículo izquierdo significativamente comprimido) se identificó en la aorta/válvula aorta en 20 pacientes (59%), en el tracto de salida del ventrículo izquierdo en 14 (41%) y dentro de los 2 cm de la válvula aorta en el 79%. de los pacientes.17 El volumen sistólico del ventrículo izquierdo se correlacionó con el área de ubicación de máxima compresión (R2=0.165, p=0.017), con mayores volúmenes sistólicos para esta área ubicada más cerca del ventrículo.17

Tomando toda esta evidencia en conjunto nos lleva a recomendar que el punto de compresión para comenzar debe estar en la parte izquierda del esternón (pero sobre el esternón) y caudal al INL pero craneal al xifoides.

La cuestión clínica práctica entonces es cómo encontrar el punto de compresión óptimo para un paciente en particular. La técnica más obvia es palpar el pulso generado por CC en la ingle. Si el pulso está ausente o es débil, cambie el punto de compresión. Muchos servicios miden habitualmente el ETCO2, y esa medición se puede utilizar para encontrar el mejor punto CC buscando el ETCO2 más alto. Rara vez se insertan vías arteriales prehospitalarias, pero también se puede utilizar la presión medida allí. La ETE también se puede utilizar, pero es para el tratamiento de la disfunción eréctil.

Durante el CC mecánico, ajustar el punto CC es engorroso; el dispositivo debe pausarse, reposicionarse y reiniciarse con una nueva evaluación del efecto. Se debe hacer lo mismo durante el CC manual, pero es más fácil y rápido. Como proveedores de RCP, necesitamos un dispositivo con el que el punto CC pueda ajustarse fácilmente deslizando la parte del dispositivo que toca el tórax lateral, caudal o craneal, imitando la flexibilidad del CC manual.

Todos los ECA siguieron las pautas del Consejo Europeo de Resucitación (ERC) y de la Asociación Americana del Corazón (AHA), que recomiendan una profundidad de compresión de aproximadamente 2 pulgadas (5 cm), evitando una profundidad excesiva (> 2,4 pulgadas, 6 cm) y permitiendo una compresión completa de la pared torácica. retrocede entre compresiones evitando apoyarse en el pecho.7 Stiell et. Alabama. documentado en un análisis retrospectivo de 9.136 pacientes adultos con paro cardíaco extrahospitalario que recibieron RCP manual, el odds ratio ajustado para la supervivencia hasta el alta fue de 1,04 (IC del 95 %, 1,00-1,08) por cada aumento de 5 mm en la profundidad de la compresión, 1,45 (IC del 95%, 1,20-1,76) para casos con profundidad de compresión >38 mm, y 1,05 (IC del 95%, 1,03-1,08) por cada cambio del 10% en minutos con CC en el rango de profundidad.18 La mayor supervivencia se encontró entre 40,3 mm y 55,3 mm, sin diferencias entre hombres y mujeres.18 El mismo grupo encontró que a menudo no se proporcionaba la profundidad de compresión adecuada, según las pautas, y que la tasa de CC y la profundidad estaban inversamente relacionadas (p<0,001); El 53% de los casos con frecuencia de CC >120 min-1 tenían una profundidad <38,8 mm.

La profundidad óptima de la compresión es incierta y no está claro si la profundidad de la compresión debe recomendarse en profundidad absoluta o en relación con la altura del tórax del paciente. Se ha informado cierta información sobre la fuerza aplicada al esternón/tórax por los dispositivos CC y el grado de desplazamiento logrado para diferentes tamaños corporales, sexo y edad; comprimir 5,3 cm requirió de 219 a 568 N de fuerza, y esa profundidad correspondió a una compresión anteroposterior (AP) del tórax del 20-28%, donde el tórax más pequeño recibe un mayor desplazamiento AP relativo.19

Algunos dispositivos mecánicos de RCP tienen tecnología incorporada que mide el diámetro AP del paciente. Hoy en día, realizan CC como profundidad absoluta en mm, pero podrían modificarse para comprimir un porcentaje del diámetro AP. Tanto el diámetro AP como la cantidad de fuerza necesaria para alcanzar una profundidad de compresión específica varían entre individuos, índice de masa corporal y sexo.19 CorPuls CPR, Weil MCC, Life-Stat, Thumper y AutoPulse pueden ajustar la profundidad de compresión, pero esto tiene No se ha investigado el resultado en un ECA controlado. AutoPulse administra compresiones torácicas completas a través de una banda de distribución de carga a una velocidad constante de 80 ± 5 compresiones por minuto. La profundidad de la compresión provoca un desplazamiento del tórax equivalente a una reducción del 20% en el diámetro AP del tórax. Esto se calcula para cada paciente según su tamaño de pecho.

Los dispositivos en el ECA siguieron las recomendaciones de las directrices del ERC/AHA de 100-120 CC min-1 basadas en una mejor supervivencia y la interdependencia entre frecuencia y profundidad, excepto en aquellos estudios que utilizaron el AutoPulse (80 CC min-1).7 Para la RCP manual, se aumentó La frecuencia de CC reduce la profundidad de las compresiones de una manera dependiente de la dosis, acelera la fatiga del reanimador y aumenta la incidencia de liberación torácica incompleta. Kilgannon et al. encontró que la tasa más alta de restauración de la circulación espontánea (ROSC) para un paro cardíaco hospitalario fue de 120-130 CC min-1.20

Al evaluar retrospectivamente 5 minutos de RCP en el 20 % de su muestra, Idris et al documentaron que la tasa de CC se asoció positivamente con el ROSC (p=0,01, p=0,012), y el ROSC más alto (pero no la supervivencia) se produjo a los 125 CC min. -1,21 Estos resultados no son concluyentes. Los dispositivos de CC probados en ECA o utilizados en la práctica clínica tienen tasas de CC fijas de 80 y 100 min-1, lo que parece razonable hasta que se proporcionen datos más concluyentes.1-3,5

Todos los ECA siguieron la recomendación de las directrices del ERC/AHA para la ventilación, pero no hay ninguna descripción disponible sobre cómo se controló la calidad. Ya sea que las ventilaciones se proporcionen con bolsa máscara (BMV), dispositivo supraglótico (SGDV) o tubo endotraqueal, el CC y las ventilaciones impactan cada uno, lo que potencialmente disminuye el llenado del corazón, reduce el volumen sistólico, causa fugas de gas, aumenta la presión intratorácica y causa barotrauma pulmonar. sangrado). Martín y col. instrumentaron a veinte pacientes con OHCA con catéteres en la aorta torácica (Ao) y en la aurícula derecha (AD) al llegar al departamento de emergencias.22 Cinco pacientes tuvieron pruebas de un minuto de RCP con compresión y ventilación simultáneas (SCV-CPR). Los gradientes diastólicos finales de Ao-RA disminuyeron en cuatro de los cinco durante SCV-CPR, lo que llevó a los autores a concluir que, aunque se había demostrado que SCV-CPR mejoraba el flujo sanguíneo carotídeo en seres humanos, parecía afectar negativamente a la perfusión miocárdica.21

Un estudio mucho más amplio, en el que se asignó aleatoriamente a equipos de ambulancia para utilizar simultáneamente RCP-VSC con ventilación por compresión o RCP convencional para tratar a 924 pacientes prehospitalarios, encontró que la supervivencia hasta el ingreso hospitalario y el alta eran significativamente mayores en el grupo de RCP convencional que en el grupo de VSC. -Grupo RCP (p<.01). 23 Hubo una diferencia estadísticamente significativa en las puntuaciones de coma de Glasgow entre los supervivientes de los dos grupos, tanto a las 24 h del ingreso hospitalario como al alta. La menor supervivencia en el grupo SCV-CPR probablemente refleja un efecto nocivo de esta técnica de reanimación. También se observó que el 14% de los pacientes de control y el 6% de los pacientes experimentales sobrevivieron con RCP manual únicamente.23

Los proveedores de CC manual y ventilación podrán ajustarse entre sí para evitar impactos. Durante la CC mecánica continua con ventilación manual, este ajuste es un desafío. Cuando se proporciona CC mecánica con SGDV, se debe pausar la CC para evitar un impacto negativo en la ventilación con presión positiva (VPP). De lo contrario, el gas oxígeno se presiona hacia el esófago o se escapa de la boca y el paciente no recibe la ventilación adecuada. Al ventilar a través de un tubo endotraqueal, se recomienda administrar un PPV cada 10 CC.

Sin embargo, esto es extremadamente difícil de lograr manualmente y tiene las mismas consecuencias negativas que las descritas con SGDV. Por lo tanto, sugiero utilizar una proporción de 30:2 (CC mecánica: ventilaciones) para pacientes con BMV, SGDV o tubos endotraqueales, al menos hasta que los dispositivos CC mecánicos puedan operar con una proporción de 10:1 o 20:2 (es decir, con una pausa más larga después de cada 10 o 20 CC para facilitar la ventilación).

La medición directa del flujo sanguíneo generado durante la RCP aún no es factible. Por lo tanto, mediciones indirectas como ETCO2,1711,24 presión arterial intraarterial25 y oximetría cerebral26 se utilizan como medidas sustitutas del efecto hemodinámico del CC. El uso generalizado de la presión arterial intraarterial se ve obstaculizado por la necesidad de habilidades avanzadas para insertar catéteres durante la CC, y el uso de la oximetría cerebral puede verse obstaculizado por su costo. ETCO2 es fácil de aplicar y económico y debe usarse en todos los casos para guiar al proveedor a brindar la mejor atención. ETCO2 también se puede utilizar para identificar el mejor punto del tórax para administrar CC con pistón; ningún ECA se ha centrado todavía en este uso de ETCO2. Sin embargo, un estudio utilizó ETCO2 como criterio de valoración al comparar la CC mecánica con la manual y encontró un aumento significativo a favor de la CC mecánica (p=0,04, no se proporcionaron valores).11

Tres de los ECA realizaron desfibrilación sin detener el dispositivo CC mecánico. Las pautas recomiendan un período corto de RCP seguido de un análisis del ritmo y la administración de descargas.7 Tenga cuidado de no permitir que la llegada o el despliegue de un dispositivo CC mecánico retrase la administración de la primera descarga. Steinberg et al. documentado que administrar una descarga manualmente sin detener la CC no es beneficioso.27 Hubo una terminación de la fibrilación significativamente menor cuando la descarga ocurrió durante la fase de compresión del ciclo de compresión y descompresión.26 Hasta que esté disponible la tecnología automática que coordina la administración de la descarga con las fases de CC, la CC debe pausarse un máximo de 2 segundos y la descarga debe administrarse durante esta pausa.

Existe un gran y creciente conjunto de evidencia relacionada con el uso de dispositivos mecánicos de compresión torácica, pero aún quedan muchos temas importantes por estudiar. Sugiero que un usuario de alto rendimiento de estos dispositivos debería:

El autor es miembro del consejo asesor médico de Stryker. IP para los ensayos CIRC y LUCAS2 AD. Posee patentes con licencia para Zoll y Stryker del Hospital Universitario de Oslo Inven2.

1. Rubertsson S, Lindgren E, Smekal D, et al. Compresiones torácicas mecánicas y desfibrilación simultánea versus reanimación cardiopulmonar convencional en paro cardíaco extrahospitalario. El ensayo aleatorizado LINC. JAMA. 2014;311(1):53-61.214.

2. Perkins GD, Lall R, Quinn T, et al. Compresión torácica mecánica versus manual para el paro cardíaco extrahospitalario (PARAMEDIC): un ensayo controlado aleatorio por grupos, pragmático. Lanceta 2015;385:947-955.

3. Wik L, Olsen JA, Persse D, et al. RCP con banda de distribución de carga manual versus automática integrada con igual supervivencia después de un paro cardíaco extrahospitalario. El ensayo aleatorizado CIRC. Reanimación 2014;85:741–748.

4. Gao C, Chen Y, Peng H, et al. Evaluación clínica del dispositivo automatizado de compresión torácica AutoPulse para el paro cardíaco extrahospitalario en el distrito norte de Shanghai, China. Archivos de Ciencias Médicas 2016;12(3):563‐70.

5. Hallstrom A, Rea TD, Sayre MR, et al. Compresión torácica manual versus uso de un dispositivo de compresión torácica automatizado durante la reanimación después de un paro cardíaco extrahospitalario: un ensayo aleatorio. JAMA 2006;H295(22):2620‐8.

6. Halperin HR, Tsitlik JE, Gelfand M, et al. Un estudio preliminar de reanimación cardiopulmonar mediante compresión circunferencial del tórax con uso de chaleco neumático. Revista de Medicina de Nueva Inglaterra 1993;329(11):762‐8.

7. Kleinman ME, Brennan EE, Goldberger ZD, et al. Parte 3: soporte vital básico para adultos y desfibrilación externa automática: consenso internacional de 2015 sobre ciencia de la reanimación cardiopulmonar y atención cardiovascular de emergencia con recomendaciones de tratamiento. Reanimación 2015;95:e43-69.

8. Buckler DG, Burke RV, Naim MY, et al. Asociación del uso de dispositivos de reanimación cardiopulmonar mecánica con resultados de paro cardíaco. Un estudio poblacional que utiliza el registro CARES (Registro de paro cardíaco para mejorar la supervivencia). Circulación. 2016;134:2131–2133.

9. Wang PL, Brooks SC. Compresiones torácicas mecánicas versus manuales para el paro cardíaco. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2018, número 8. Art. No.: CD007260. DOI: 10.1002/14651858.CD007260.pub4.

10. Koster RW, Beenen LF, van der Boom EB, et al. Seguridad de los dispositivos mecánicos de compresión torácica AutoPulse y LUCAS en paro cardíaco: un ensayo clínico aleatorizado de no inferioridad. Revista Europea del Corazón 2017;38(40):3006‐13. [DOI: 10.1093/eurheartj/ehx318]

11. Dickinson ET, Verdile VP, Schneider RM, Salluzzo RF. Efectividad de las compresiones torácicas mecánicas versus manuales en la reanimación de un paro cardíaco extrahospitalario: un estudio piloto. Revista Estadounidense de Medicina de Emergencia 1998;16(3):289‐92.

12. Olsen JA, Lerner EB, Persse D, et al. La duración de la compresión torácica influye en el resultado entre la banda de distribución de carga integrada y la RCP manual durante el paro cardíaco. Acta Anesthesiologica Scandinavica 2015;60:222-229.

13. Levy M, Kern KB, Yost D, et al. Métricas del uso de dispositivos mecánicos de compresión torácica en paro cardíaco extrahospitalario. Abierto JACEP 2020; 1:1214-1221. https://doi.org/10.1002/emp2.12184

14. Levy M, Yost D, Walker RG, et al. Una iniciativa de mejora de la calidad para optimizar el uso de dispositivos mecánicos de compresión torácica dentro de un enfoque de RCP de alto rendimiento para la reanimación de un paro cardíaco extrahospitalario. Reanimación 2015;92:32-37.

15. Nestaas S, Stensæth KH, Rosseland V, et al. Evaluación radiológica del punto de compresión torácica y la profundidad de compresión alcanzable en pacientes cardíacos. SJTREM 2016;24:54. DOI 10.1186/s13049-016-0245-0

16. Cha KC, Kim HJ, Shin HJ, et al. Efecto hemodinámico de las compresiones torácicas externas en el extremo inferior del esternón en pacientes con paro cardíaco. J Emerg Med 2013;44:691-697

17. Hwang SO, Zhao PG, Choi HJ, et al. Compresión del tracto de salida del ventrículo izquierdo durante la reanimación cardiopulmonar. Acad Emerg Med 2009;16:928-933

18. Stiell IG, Brown SP, Nichol G, et al. ¿Cuál es la profundidad óptima de las compresiones torácicas durante la reanimación extrahospitalaria de un paro cardíaco en pacientes adultos? Circulación 2014;130:1962-1970.

19. Beesems SG, Hardig BM, Nilsson A, Koster RW. Fuerza y ​​profundidad de las compresiones torácicas mecánicas y su relación con la altura del tórax y el sexo en un entorno extrahospitalario. Reanimación 2015;91:67-72.

20. Kilgannon JH, Kirchhoff M, Pierce L, et al. Asociación entre las tasas de compresiones torácicas y los resultados clínicos después de un paro cardíaco intrahospitalario en un hospital académico terciario. Reanimación 2017;110:154-161

21. Idris AH, Guffey D, Aufderheide TP, et al. La relación entre las tasas de compresiones torácicas y los resultados del paro cardíaco. Circulación 2012;125:3004-3012.

22. Martín GB, Carden DL, Nowak RM, et al. Presiones aórtica y auricular derecha durante la RCP con compresión y ventilación estándar y simultánea en seres humanos. Anales de Emerg Med 1986;15:125-130.

23. Krischer JP, Fine EG, Weisfeldt ML, et al. Comparación de la reanimación cardiopulmonar prehospitalaria convencional y simultánea con compresión-ventilación. Medicina de cuidados críticos 1989, 17(12):1263-1269.

24. Falk JL, Rackow EC, Weil MH. Concentración de dióxido de carbono al final de la espiración durante la reanimación cardiopulmonar. NEJM 1988;318;607-611.

25. Paradis NA, Martin GB, Rivers EP, et al. Presión de perfusión coronaria y retorno de la circulación espontánea en la reanimación cardiopulmonar humana. JAMA. 1990;263(8):1106-1113.

26. Wik L. Espectroscopia de infrarrojo cercano durante la reanimación cardiopulmonar y después de la restauración de la circulación espontánea: ¿una tecnología válida? Curr Opin Crit Care 2016, 22:191–198.

27. Steinberg MT, Olsen JA, Brunborg C, et al. Éxito de la desfibrilación durante las diferentes fases del ciclo de compresiones mecánicas del tórax. Reanimación 2016;103:99-105. doi: 10.1016/j.resuscitation.2016.01.031.